Inschrijfformulier Jean Couprie Kinder Theaterkamp 2017

Voornaam en achternaam:

                                                                                                       M/V*

Geboortedatum:

 

Adres:

 

Postcode + woonplaats:

 

School:

 

Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s):

 

 

 

E-mailadres(sen) Ouder(s)/verzorger(s)

 

 

Naam ouder(s)/verzorger(s):

                                                                                       Doof/horend*

Huisarts:

 

Telefoonnummer huisarts:

 

Naam en polisnummer zorgverzekering:

 

Hulpmiddelen

Gehoorapparaat/CI/geen

Spreektaal

NGT/Nederlands met gebaren/Nederlands

Zwemdiploma’s

A/B/C/geen

Medische bijzonderheden:

 

 

 

 

 

 

 

Bijzonderheden m.b.t. gedrag of sociaal-emotionele ontwikkeling

 

 

 

 

 

                                                                                                   * doorhalen wat niet van toepassing is 

Zijn er andere zaken die wij moeten weten m.b.t. de verzorging en omgang met uw kind?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geeft u toestemming voor het gebruik van foto en beeldmateriaal van uw kind op ons reclame materiaal?

(folders, website, Facebook etcetera)

Ja/nee ( doorhalen wat niet van toepassing is)

 

Datum:

 

Handtekening ouder(s) / verzorger(s):

 

 

 

 

 Het formulier volledig ingevuld terugsturen naar

 

het adres op voorzijde.
Inscannen en mailen mag ook naar: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.