Inschrijfformulier Jean Couprie jongeren theaterkamp 2017

Voornaam en achternaam:

                                                                                                     M/V*

Geboortedatum:

 

Adres:

 

Postcode + woonplaats:

 

School:

 

E-mailadres(sen)

 

 

Naam ouder(s)/verzorger(s) of achterblijvers:

                                                                                       Doof/horend*

Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s) of achterblijvers:

                                                               

Huisarts:

 

Telefoonnummer huisarts:

 

Naam en polisnummer zogverzekering:

 

Spreektaal:

NGT/Nederlands met gebaren/Nederlands

Hulpmiddelen:

Gehoorapparaat/CI/geen

Medische bijzonderheden:

 

 

 

 

 

Bijzonderheden m.b.t. gedrag of sociaal-emotionele ontwikkeling:

 

 

 

 

 

* doorhalen wat niet van toepassing is                                                                                                         

Dieetwensen/voedselallergieen:

 

 

 

 

 

Zijn er andere zaken die wij moeten weten?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Geeft u toestemming voor gebruik van foto en beeldmateriaal van u of uw kind op ons reclamemateriaal?

Ja/nee (doorstrepen wat van toepassing is)

 

Datum:

 

Handtekening:
(van de ouder(s) / verzorger(s):
In het geval van minderjarigen)

 

 

 

 

 

 

Het formulier volledig ingevuld terugsturen naar:
bovenstaand adres

Inscannen en mailen mag ook